体格检查病历书写（体格检查病历模板）

体格检查病历是医生在诊断病情时必不可少的一部分，通过对病人身体各项指标的观察与检查，能够更加准确地判断病情。以下是体格检查病历书写的模板，供大家参考。

1. 患者信息

姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。

2. 主诉

患者主要症状和疾病描述，包括发病时间、症状、病症演变、症状程度、用药史、就诊医院记录等。

3. 病史

既往病史、家族病史、主要病史（包括既往手术和家族史）、婚育史、药物过敏史、吸烟饮酒史等。

4. 体格检查

（1）神经系统：包括脑神经、肌力、肌张力、病理反射、神经感觉等。

（2）呼吸系统：包括呼吸频率、呼吸深度、呼吸节律、呼吸音等。

（3）心血管系统：包括心率、律速、心音、心肺听诊等。

（4）消化系统：包括腹部触诊、肝大、脾大、包块等检查。

（5）泌尿生殖系统：包括尿量、尿色、尿频、尿道出血等。

（6）眼耳鼻喉：包括视力、听力、咽部红肿等检查。

（7）皮肤：包括皮肤颜色、皮肤温度、皮疹等检查。

5. 检查结果分析

根据患者的病情和检查结果进行分析，解释患者身体咨询和检查结果，纠正误诊。

6. 诊断

根据患者的病情、病史及各项检查结果，给出初步诊断。

7. 治疗方案

根据患者病情确定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、生活习惯改变、康复训练等。

8. 随访计划

根据患者病情，安排后续随访计划。

体格检查病历书写是医生进行疾病诊断的重要工作，内容涵盖范围广泛，需要对患者进行全面、详细的检查，从而更加准确地判断出患者的病情，为患者的治疗和康复提供有效的保障。